Untuk setiap pernyataan, beri tanda pada pilihan Tidak Benar, Agak Benar, atau Selalu Benar. Akan sangat membantu kami apabila kamu mau menjawab semua pernyataan sebaik mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu sebagaimana sesuatu telah terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir.
| NO |
PERNYATAAN |
TIDAK BENAR
|
AGAK BENAR
|
SELALU BENAR
|
| 01 | Dapat memperdulikan perasaan orang lain (Pr) | | | |
| 02 | Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama (H) | | | |
| 03 | Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit lainnya (E) | | | |
| 04 | Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak bersedia berbagi dengan anak-anak lain (Pr) | | | |
| 05 | Sering sulit mengendalikan kemarahan (C) | | | |
| 06 | Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri (P) | | | |
| NO |
PERNYATAAN |
TIDAK BENAR
|
AGAK BENAR
|
SELALU BENAR
|
| 07 | Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa (C) | | | |
| 08 | Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir (E) | | | |
| 09 | Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa sakit (Pr) | | | |
| 10 | Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-geliat (H) | | | |
| 11 | Mempunyai 1 atau lebih teman baik (P) | | | |
| 12 | Sering berkelahi dengan anak-anak lain dan mengintimidasi mereka (C) | | | |
| NO |
PERNYATAAN |
TIDAK BENAR
|
AGAK BENAR
|
SELALU BENAR
|
| 13 | Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis (E) | | | |
| 14 | Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain (P) | | | |
| 15 | Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi (H) | | | |
| 16 | Gugup atau sulit berpisah dengan orang tua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri (E) | | | |
| 17 | Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda (Pr) | | | |
| 18 | Sering berbohong atau berbuat curang (C) | | | |
| NO |
PERNYATAAN |
TIDAK BENAR
|
AGAK BENAR
|
SELALU BENAR
|
| 19 | Diganggu, dipermainkan, di di intimidasi atau diancam oleh anak-anak lain (P) | | | |
| 20 | Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak lain) (Pr) | | | |
| 21 | Sebelum melakukan sesuatu ia berfikir dahulu tentang akibatnya (H) | | | |
| 22 | Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain (C) | | | |
| NO |
PERNYATAAN |
TIDAK BENAR
|
AGAK BENAR
|
SELALU BENAR
|
| 23 | Lebih mudah berteman dengan orang dewasa dari pada dengan anak-anak lain (P) | | | |
| 24 | Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut (E) | | | |
| 25 | Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu menyelesaikan tugas atau pekerjaan rumah sampai selesai (E) | | | |
